在临床上时间久了，我越来越发现医疗作用的有限，也越来越能看到医疗的副作用。所以，我和其他年资高的医生一样，越来越趋向于谨慎。尤其是医疗的副作用，感慨尤深。医疗是以帮助患者为目的，底线是不伤害患者。现在看来，首先要做到“不伤害”，才能谈到对患者的帮助。而且，保护患者，正是保护我们自己。在治疗和用药的时候，首先应该考虑药物的副作用/负作用。第二步，才能去考虑药物的治疗作用。西医的底层逻辑是“替代疗法”。替代疗法是利用外界的力量，替患者治疗疾病。既然是利用了外在的力量，天然有副作用。最典型的，也是最开始的药物，就是埃尔利希所找寻的“魔弹”。“魔弹”，就是对患者的身体造成最小的影响，而对病原体造成最大的伤害。以最小的伤害，换取最大的疗效。手术也是如此，西医一直追求的就是最小的伤口，切除最大的病灶，或者修复最大的创伤。后来发展起来的显微外科，介入疗法，靶向治疗，包括近些年提的很多的“精准治疗”，都是“魔弹”的思路和方向。《内经》、《伤寒论》所阐述的“六经辨证”的体系，底层逻辑是顺应、调动和强化/疏通人本身的“自我纠正”的功能，以巩固和壮大元气，修复人体那条生产线。（请参考《黄帝内经、伤寒论治病的底层逻辑是什么？》）简言之，中药和针灸治病的底层逻辑是“调动”元气。“调动”的逻辑不依赖外在的力量，而是调动人本身固有的“自我纠正”的功能。如果调动的恰到好处，不应该有“副作用”。但是，如果调动得偏了，或者猛了等，会有“负作用”。不但浪费了元气，而且还让患者那条无形的生产线更为偏颇。说白了，调动的逻辑就像是“拆东墙补西墙”。如果拆得恰到好处，东墙的砖头、沙灰等全都用到了西墙上，二者保持了平衡，没有损失，而让整个系统恢复了平衡，是正治。如果拆过了，甚至拆西墙补了东墙，不但原来的问题没有解决，还浪费了元气，造成了新的问题。这就是“误治”，会有“负作用”。这也是为什么《内经》反复强调“无虚虚无实实”。《伤寒论》反复强调“误汗、误吐、误下、火逆，火气劫”等误治。所谓“不尽知用兵之害者，则不能尽知用兵之利也。”套用孙子这句话用到医学上，就是“不尽知用药之害者，则不能尽知用药之利也。”谈到《孙子兵法》，其核心不是百战百胜，以少胜多，险中求胜等，而是反战，慎战，不到万不得已，不去发动战争。所谓孙子开篇说的“庙算”，算一算战胜的把握，算一算战争的准备和潜在的损失。所谓“百战百胜者，非善之善者也，不战而屈人之兵，善之善者也。”所谓“上兵伐谋，其次伐交，其次……”一部讲战争的书，反复叮咛和强调的，是不要轻易发动战争。因为孙子看清了，战争是有成本的，是有伤害的。那如果我们医生能够认清楚，医疗的副作用和潜在的“负作用”，就会谨慎诊断。不会“粗工凶凶，以为可攻。故病未已，新病复起。”这本来就是仲景的家风。仲景在写每组方剂的时候，都在其前后叮嘱该组方剂的注意事项和禁忌。比如太阳病第二章，也就是第12到第14节讲桂枝汤的用法，之后的第三章，也就是第15节到第20节马上讲桂枝汤的禁忌和注意事项。阳明病主要是用到攻下的方法，但是在第七章也就是第29节到第31节正式讲三承气汤之前，第六章，也即是第26节到第28节，先讲什么情况不能攻。少阴病主要用温里的方法，但是第四节先讲“火气劫”，也就是不能过用阳药，等等。《伤寒论》的每一组，每一首方子，其前后都有明确的禁忌和适应症。如果一张方子没有明确禁忌，那《伤寒论》的整篇内容，一定含有禁忌和注意事项。虽然这是仲景的家风，但是要读《伤寒论》的原文，按照《伤寒论》本来的顺序，才能读到这一点。如果读按照后世注家的理解，拆开了的《伤寒论》，甚至节选的《伤寒论》，很难读到这一点。请参考《入门之阶——伤寒论、金匮要略的框架、脉络与临床》为什么要反复强调药物的禁忌和注意事项呢？从正面看，不伤害，是医疗的底线。从反面看，某种药物的禁忌和注意事项，其实是基于该药物的作用机制。也就是说，从药物的禁忌，更能看出药物的作用机理，从而更加深刻地理解这种药物。有些时候，正作用与副作用差别极大，容易鉴别。有些时候，正作用与副作用相差没有那么大，就需要功夫鉴别。两害相权取其轻，两利相权取其重，算一算投入产出比，是医患双方一直要做的选择。在没有绝对把握的时候，宁可先不治疗，不用药。尤其中药，负作用的机制不明显，比较隐匿。甚至医生和患者都不知道。甚至治坏了还当是疗效。因为中医看的是内在的无形的气机，不是外在的有形的物质层面。西医有外显的、客观的、硬固的指标以供参考。而中医所看的，是内在的、无形的、主观的、灵活的功能。君不见中医界门派林立的现状吗？要想使得中医能够靠谱，一是不断地读《内经》、《伤寒论》等经典，并把理论和临床相结合。在临床中验证自己理解的理论，用理论解读临床中的各种表现。还有一个方法，就是结合西医学，至少是和西医学合作。医学的底线是靠谱。当然，中医界还有消症状的流派。这里未做深谈。可以参考《中医界消症状的流派是什么？》西医部分还有逻辑上是“替代”，但是实际上是“调动”的原理。基本上除了手术，化疗药、抗菌药、抗寄生虫药、抗病毒药等都属于此类。因为其底层逻辑和实际机理不相一致，而且对人整体的气机未有通透的了解，虽然是“调动”的原理，目前还存在副作用。随着西医学对人体认识越来越深入，通过“调动”的逻辑治疗疾病的这一部分，也应该没有任何副作用才对。此意，这里也未深谈。请期待《中西医学的基本思路及其临床》我临床已经第十一个年头了，从最开始的信心满满，到经历挫折、教训、沮丧，以及更加深入地学习《内经》、《伤寒论》，结合对西医学的学习，越来越能看到过度医疗，或者是不当的医疗造成的危害。而且这种危害不是个别现象，是普遍存在的。个中感受，尤其是从自己最常用、感觉最应该用的阳药的反思中，看出来。请期待《过敏与阳药过用》、《谈谈我临床中的两个转变》。图片源于网络致谢对于年轻的医生，此番话可能不会有什么实质性的帮助。只能是自己打过仗，看见过死人，甚至是你自己受了重伤，你的亲人战死沙场，你的军队，你的国家因为战败而蒙受了巨大损失，你才能真正知道战争意味着什么。对于医生来说，有了一定的临床，经历过误治，甚至是医疗纠纷，才能真正理解医疗的副作用和可能潜在的负作用。这也是为什么年轻的将军容易纸上谈兵，年轻的医生更容易乐观。在临床上，保护患者，正是保护我们自己。最后再重申，不尽知用药之害者，则不能尽知用药之利也。中药不是没有副作用，而是中药的潜在的“副作用”不那么明显，不那么广为人知。在临床上，应该首先考虑到药物的副作用，以及潜在的负作用，在此基础上，再去考虑药物的治疗作用，更为稳妥。说到底，我们手里的中药是有偏性的，唯其有偏性，才能在身体出现偏颇的时候去调动和调整。但这个偏性本身就决定了，我们不能乱用，不能滥用。用错了，用过了，都会让身体更偏。我们是为了调整身体而用药，不是为了用药而用药。燕人：耿创新.01.04欢迎转载，敬请注明出处作者对所发文章保留版权，盗版必追本期编辑：张长春
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王正龙先生入室弟子
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